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未成年のお客様におかれましては、
医療痩身プログラムをお受けいただくにあたり親権者様のご承諾が必要です。

18歳未満のお客様

カウンセリング・医療痩身プログラムをお受けいただくにあたり、
初回カウンセリング時に親権者様の同意書のご持参が必要です。

ご自宅で印刷し、親権者様の直筆にて「必要事項・ご署名」をいただき、
初回カウンセリング時にご持参いただきますとご案内がスムーズです。

親権者同意書の
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同意書の記入例

親権者同意書
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